martes, 11 de junio de 2013

TRATAMIENTO PARA EL TDAH (V)

TERAPIA PSICO-EDUCATIVA





Las intervenciones psico-educativas son aquellas que proporcionan información al propio sujeto afectado y a la familia sobre el trastorno y el manejo de determinadas situaciones. Pueden ser utilizadas como terapias en sí mismas, o bien como un componente de una terapia más extensa. Estas intervenciones pueden llevarse a cabo bajo un formato individual o grupal.

La intervención psico-educativa es esencial para esclarecer determinadas creencias erróneas sobre el trastorno. A lo largo de la intervención se da información a los afectados y a sus allegados sobre las causas, el pronóstico y los factores asociados al TDAH. Los familiares, especialmente, deben aprender a evaluar las capacidades y limitaciones del afectado, y desarrollar, en consecuencia, unas expectativas realistas en relación con su comportamiento. Por ejemplo, los familiares pueden aprender a dar instrucciones más claras y concisas que ayuden al entendimiento de las mismas por parte del sujeto, incluso escribirlas para facilitar su realización. Dividir tareas largas y complejas, en otras más simples y manejables que sean de más fácil y eficaz ejecución. Los familiares deben adoptar además un papel motivador y reforzador positivo, manifestando reconocimiento inmediato hacia los éxitos del paciente.



El conocimiento de que gran parte de las dificultades que parte de las dificultades que padece uno mismo se explican por trastorno como es el TDAH es recibido por los sujetos como un alivio y les permite descargarse de gran parte de la culpabilidad que han estado arrastrando durante años por sus "mal llamados" errores, equivocaciones o fracasos. Este conocimiento es un paso adelante que permitirá al sujeto reestablecer su nivel de autoestima, rebajar su nivel de ansiedad, de estrés, de culpabilidad y de tristeza.

TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL



Como se ha expuesto anteriormente, los sujetos adultos con TDAH, tras ser diagnosticados, tienen por delante un largo trabajo que se inicia con el análisis de las dificultades y termina en la modificación de aquellos esquemas de comportamiento que subyacen en las mismas.

Una de las terapias que mejor han desmostrado su eficacia en el tratamiento del TDAH en los adultos, es la cognitivo-conductual tanto en una intervención individual como grupal.




La terapia cognitivo-conductual se utiliza en el tratamiento de múltiples trastornos psiquiátricos. Se trata de una intervención estructurada, con sesiones delimitadas en el tiempo y objetivos y tareas definidas. Los sujetos con TDAH precisan una organización muy establecida y rígida para poder seguir las pautas correctamente. Por otro lado, sin embargo, las tareas largas, continuadas y con beneficios sólo a largo plazo no les resultan atractivas y les suponen un enorme esfuerzo mantenerlas. Por estas razones, este tipo de tratamientos se debe adaptar a las características del trastorno y de cada uno de los sujetos.

Ante esta situación, el terapeuta debe establecer un calendario de trabajo acorde con las posibilidades de respuesta del paciente y a la vez tiene que motivarlo para que se mantenga en tratamiento el mayor tiempo posible para obtener resultados exitosos.




La terapia cognitivo-conductual se basa en la interacción entre la cognición, la conducta y la afectividad. Una vez cambiado el pensamiento, podremos abordar de forma más correcta la conducta y nuestras emociones serán más positivas.

La terapia cognitivo-conductual suele llevarse a cabo en un plazo de tiempo limitado que oscila en función del trastorno y de los objetivos que se desean alcanzar. Sería razonable plantear una terapia de 12 a 15 sesiones para el trabajo de las dificultades básicas y mantener sesiones de apoyo y seguimiento en la medida necesaria. A lo largo de las mismas, se deberá hacer uso de tantas técnicas cognitivas y de comportamiento como sea necesario, en función de las características del propio sujeto, de las condiciones ambientales en las que se encuentre y de las áreas más afectadas.

Ante todos estos condicionantes, considerar un único modelo de trabajo cognitivo-conductual no sería beneficioso ni terapéutico. Por todo ello, a continuación se exponen algunas de las áreas afectadas sobre las que se debería trabajar dentro de una terapia cognitivo-conductual si el terapeuta lo considera necesario.

El manejo del tiempo es una de las dificultades con las que se encuentran gran número de sujetos con TDAH. Esta dificultad conlleva consecuencias de distinta importancia, como puede ser llegar más tarde a una cita u olvidar la existencia de la misma, no entregar un proyecto laboral a tiempo, no llevar los apuntes necesarios para una reunión por no haberla planificado, no presentar la declaración de Hacienda dentro de los plazos o llegar tarde a recoger a los hijos al colegio. Todas estas situaciones afectan en mayor o menor medida a los sujetos. Para trabajar en ellas, se utilizan listas de tareas, se enseña al sujeto a usar una agenda, o se le recomienda que tenga un tablón en la oficina o en algún lugar de paso de su casa que permita ir colocando papeles con las cosas pendientes de realizar. Cuando el paciente haya conseguido mantener estos hábitos y estas conductas empezará a organizarse él mismo y aprenderá a priorizar actividades. Aunque este tipo de planteamientos parezca fácil de ejecutar, es extrema la dificultad que encuentran en ellos los pacientes con TDAH.

La solución de problemas es una habilidad que tienen los seres humanos y que se manifiesta en mayor o menor grado en cada sujeto. Para que esta habilidad se ponga en marcha, deben existir una serie de procesos previos  que los sujetos con TDAH tienen dificultades para llevar a cabo. Hace falta que perciban el problema, que puedan definirlo y aislarlo, que generen una lista de soluciones alternativas, que valoren las consecuencias positivas y negativas de cada opción y que, finalmente, opten por aquella solución más adecuada. Todo ello genera muchas dificultades en los sujetos con TDAH. Para facilitar que todo el proceso sea integrado por el sujeto, esta técnica pretende enseñar al paciente a reconocer un problema (de difícil solución) y a aprender a desglosarlo en pequeñas partes más fácilmente solucionables.

El control de los impulsos es otro de los aspectos en que interviene la terapia psicológica. El modo en que se trabaje este aspecto irá en función de las áreas más afectadas por la impulsividad. La dificultad de controlar los impulsos lleva la individuo a actuar antes de pensar. La búsqueda de sensaciones y novedades y la necesidad de obtener beneficios inmediatos lleva al sujeto a realizar determinados actos sin valorar las consecuencias de antemano. La impulsividad también lleva al sujeto a tomar decisiones de manera precipitada y sin planificar.

A la hora de trabajar la impulsividad, las técnicas de uso más frecuente son las de control de la activación (las técnicas de relajación y respiración) y las técnicas de autocontrol y de programación conductual.

Otro de los síntomas que caracterizan a los sujetos con TDAH, es la dificultad del manejo de la agresividad. Normalmente, ante una situación que causa malestar, molestia o enfado, los sujetos pueden integrar el enfado sin dar muestras del mismo, o bien canalizarlo hacia el exterior. Esta última manera puede expresarse con agresiones verbales o físicas hacia los demás o con expresiones de molestia y enfado hacia uno mismo. Cualquiera de las dos opciones es disfuncional, cuando la reacción es excesiva. Los sujetos con TDAH pueden gritar, tener un ataque de ira o actuar con agresividad, golpeando objetos o tirándolos por el suelo. Otra respuesta, también frecuente, es la interiorización del enfado que lleva al sujeto a un estado de frustración que puede durar varios días con el consecuente aumento de los niveles de ansiedad.

A la hora de trabajar el manejo de la agresividad, se debe analizar si se inicia espontáneamente, o bien si responde a una escalada de ansiedad que el paciente acumula sin recursos para poder liberarse de ella. Debe trabajarse con técnicas como la reestructuración cognitiva (detectar y cambiar pensamientos "negativos" por pensamientos "positivos") de los acontecimientos que le alteran y la mejora de la capacidad para exponer de manera ordenada las situaciones que le molestan.

Una de las técnicas frecuentemente usadas para trabajar el control de la agresividad es el role-playing, que consiste en representar situaciones conflictivas en un entorno controlado. Conjuntamente con el terapeuta o con otros pacientes se simulan situaciones conflictivas con el objetivo de aprender maneras adecuadas de resolverlas que no impliquen agresividad.

Respecto al tratamiento psicológico, el Hospital Universitario de la Vall d´Hebró ha colaborado con la Fundación ADANA (Ayuda al Déficit de Atención en niños, adolescentes y adultos) en un proyecto de tratamiento psicológico grupal para adultos con TDAH. Aunque todos los implicados en el estudio están enormemente satisfechos de haber participado en la experiencia, son conscientes de que ha sido una pequeña muestra y de que todavía se debe invertir y estudiar mucho más al respecto.

Autores:


  • Josep Antoni Ramos-Quiroga, licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona. Coordinador del Programa de TDAH en Adultos del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitari de la Vall d´Hebró de Barcelona y profesor asociado de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB).

  • Rosa Bosch, licenciada en Psicología por la Universidad de Barcelona. Máster en Diagnóstico y Terapias Psicológicas por la Universidad de Barcelona. Adjunta del Hospital Universitari de la Vall d´Hebró de Barcelona. Especializada en el Programa Integral del Déficit de Atención en Adultos del Servicio de Psiquiatría.

  • Miguel Casas, licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona. Catedrático de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Barcelona. Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitari de la Vall d´Hebró de Barcelona. Presidente del Consejo Asesor del plan de Salud Mental y Adicciones del Departamento de Salud de Catalunya.

Webs de interés sobre el TDAH en adultos:
  • www.deficitdeatencion.org
  • www.f-adana.org
  • www.chadd.org
  • www.help4adhd.org
  • www.trastornohiperactivo.com
  • www.nimh.nih.gov/health/publications/adhd/complete-publication.shtml
  • www.livingwithadd.com
  • www.add.org

domingo, 9 de junio de 2013

TRATAMIENTO PARA EL TDH (IV)


TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

El tratamiento del TDAH, al igual que otros trastornos psiquiátricos, se fundamenta en los abordajes farmacológicos y/o psicológicos, aunque la combinación de ambos suele ser la mejor opción.

La eficacia de los fármacos está ampliamente reconocida, pero debemos tener en cuenta que suelen actuar sobre el control de los síntomas y que no son tan eficaces sobre el cambio de hábitos, la autoestima o el mantenimiento de la mejoría. Los beneficios más significativos y de mayor duración aparecen cuando se combinan las terapias farmacológicas y psicológicas.


Este último tipo de abordaje, el psicólogo, no ha estado siempre presente en el caso de los adultos con TDAH. Existen diferentes motivos que pueden explicar este hecho. En primer lugar, debemos tener en cuenta que el reconocimiento del trastorno en la vida adulta es relativamente reciente. La presencia de TDAH en la infancia se reconoció hace años, lo que ha permitido que se desarrollen diferentes tipos de intervenciones psicológicas orientadas al trastorno como son las de tipo cognitivo-conductual, las psico-educativas y las sistémicas o familiares. La adaptación de estas intervenciones a la vida adulta no ha sido realizada en su totalidad.


Otro motivo por el que los abordajes psicológicos en adultos se encuentran poco establecidos es la propia naturaleza del trastorno. Las personas afectadas por este trastorno presentan, entre otros síntomas, una dificultad para mantener la constancia en las actividades que inician y la búsqueda de beneficios inmediatos que les gratifiquen. La psicoterapia, como es sabido, requiere de un gran esfuerzo y constancia y sus beneficios pueden ser valorados a medio y largo plazo, pero nunca de manera inmediata.


Finalmente, cabe considerar que algunos de los adultos que no han sido diagnosticdos en la infancia presentan unas particularidades que dificultan el trabajo psicoterapéutico. Han establecido, por lo general, un determinado patrón de funcionamiento adaptado a sus dificultades y cuando han conseguido que la afectación sea mínima, el cambio de hábitos y de patrones funcionales no se convierte en una necesidad prioritaria. En estos casos, el beneficio suele provenir de la confirmación de un diagnóstico que implica la liberación de una creencia sostenida a lo largo de los años: la existencia de una "incapacidad" para determinadas actividades y tareas.



La terapia psicológica para adultos debe cumplir diferentes propósitos. Por un lado, adaptar el entorno del individuo para conseguir que se ajuste a sus posibilidades y minimizar los obstáculos que presenta. Por otro lado, se debe centrar en ayudar al individuo a desarrollar hábitos de conducta y estrategias que te permitan realizar con éxito sus tareas cotidianas, obligaciones, proyectos y planes. Estos dos propósitos llevan implícito un tercero, la disminución de los niveles de ansiedad y de estrés que acompañan a estos individuos.



Las intervenciones psicológicas deben centrarse en los individuos más que en los trastornos. De acuerdo con esta valoración nos encontramos con tantos tipos de intervenciones como sujetos afectados. El TDAH es una enfermedad que puede dificultar el funcionamiento de los sujetos afectados en diferentes ámbitos de la vida. En ocasiones, la afectación puede concentrarse en el ámbito laboral, en el familiar, en el social o bien, en todos ellos a la vez. Ante esta realidad, cuando se plantea realizar una intervención psicoterapéutica debe valorarse en qué ámbito o ámbitos concentrarse. La presentación del trastorno varía en función del sexo del paciente, la edad, la situación personal y laboral del mismo y la presencia de co-morbilidad con otros trastornos.



Uno de los ámbitos en que debe centrarse la terapia para adultos es el ámbito laboral. Los sujetos con TDAH suelen presentar un historial laboral con un elevado número de cambios, que pueden ser motivados por una insatisfacción por parte del sujeto, o bien, por despidos que se basan en equivocaciones, falta de atención, olvidos de citas o clientes, incumplimiento de horarios, falta de entrega de proyectos dentro del calendario establecido o problemas de relación con compañeros o superiores.



La psicoterapia debe focalizar sus esfuerzos en reformar la autoconfianza del sujeto para producir cambios y generar recursos válidos que le faciliten su vida cotidiana. Muchas de las creencias que tienen los sujetos adultos con TDAH provienen de la auguración del fracaso por parte de los otros y de uno mismo.



Otra de las cuestiones a tener en cuenta ante el planteamiento de un abordaje terapéutico, es el conocimiento que el propio sujeto tiene de su enfermedad. Cuando un sujeto adulto acude a un profesional lo hace por diferentes motivos. Puede estar diagnosticado desde la infancia y acudir a un profesional conociendo ampliamente su trastorno.

Una gran parte de adultos tienen hijos a los que se les ha diagnosticado un TDAH y se ven reflejados en ellos. Otros reciben información sobre el trastorno por casualidad y lo relacionan con sus dificultades. Otro grupo de sujetos acuden a una consulta médica indeterminada por malestar o dudas sobre la presencia de algún tipo de trastorno. En estos casos, puede ser que se diagnostique un TDAH de manera correcta, que se confundan los síntomas con otro trastorno o que realmente exista un TDAH, además de otro trastorno.

Cuando un sujeto desconoce que padece un trastorno suele pensar que él es responsable de todas sus dificultades actuales y pasadas. Entiende que no se concentra lo suficiente aunque se lo exijan, que olvida las cosas cotidianas y necesarias una y otra vez, que tiene problemas para manejar el tiempo y planificarse, y lo más grave es que no consigue organizar mejor su tiempo, a pesar de que advierte estas dificultades y las quejas de quienes padecen las consecuencias. Mantiene un estilo de vida desorganizado, no consigue mantener una atención continuada y esto afecta a su entorno, tanto laboral como familiar y social. No tiene control sobre sus palabras, puede reaccionar de manera irascible injustificadamente y toma decisiones importantes de manera impulsiva. Su desorganización afecta a la economía de la familia de manera importante y suele requerir la ayuda de otros para llevarla de la manera más adecuada. Todas estas dificultades son criterios del TDAH, pero el sujeto que las ha estado padeciendo a lo largo de la vida las entiende como características de su personalidad, o bien, no ha conseguido entender por qué actúa de esta manera. De la misma forma, su entorno familiar, laboral y social se ve perjudicado por la desorganización del sujeto pero, probablemente, el sufrimiento mayor se debe de nuevo al desconocimiento de lo que le ocurre a su pareja, compañero o amigo.



Existen diferentes terapias psicológicas que se pueden aplicar a los adultos con TDAH (ver la siguiente tabla). Las más conocidas son las intervenciones psico-educativas y el tratamiento cognitivo conductual.

Otro tipo de terapias se han desarrollado originalmente para el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos, como por ejemplo el tratamiento de prevención de recaídas que se utiliza en los trastornos por dependencia de sustancias. Para los pacientes con TDAH y consumo de sustancias se aplica una versión de este tratamiento. Otro ejemplo sería la terapia dialéctica-conductual, de elevada eficacia en el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad, que también se aplica a los pacientes que presentan la co-morbilidad TLP y TDAH.



¡LA IMPRONTA NO SE PUEDE OLVIDAR!

CONTEXTO HISTÓRICO

  • 1859 el biólogo inglés Charles Darwin publica El origen de las especies, donde expone la teoría de la selección natural.
  • 1898 el mentor de Lorenz, el biólogo alemán Oskar Heinroth, estudia el comportamiento de patos y gansos y describe el fenómeno de la impronta.

El zoólogo y médico austriaco Konrad Lorenz fue uno de los padres de la etología, el estudio comparativo del comportamiento animal en el medio natural. A partir del estudio de los gansos y patos de la residencia de verano de su familia en Altenberg (Austria), se dio cuenta de que las crías establecían un vínculo con la madre en cuanto salían del huevo y que, si faltaba aquella, podían hacer lo mismo con una madre adoptiva. Tal fenómeno, al que Lorenz llamó "impronta", ya se había observado antes, pero él fue el primero en estudiarlo de forma sistemática (logrando incluso que los patitos y gansos le aceptaran como madre adoptiva).

Lo que distingue la improntación del aprendizaje, averiguó Lorenz, es que aquella solo se da en una fase específica del desarrollo del animal, a la que denominó "período crítico". A diferencia del aprendizaje, es rápida, funciona con independencia de la conducta, y parece ser irreversible: la impronta no se puede olvidar.

Lorenz observó otros comportamientos instintivos y ligados a ciertas fases del desarrollo, como el cortejo, y los describió como "patrones fijos de la conducta". Estos comportamientos están latentes hasta que estímulos específicos los desencadenan durante un período crítico particular. Lorenz subrayaba que los patrones fijos de conducta no son aprendidos sino genéticamente programados, y como tales han evolucionado por medio de la selección natural.

Después:
  • 1959 los experimentos del psicólogo alemán Eckhard Hess demuestran que en la improntación, lo primero que se aprende es lo que mejor se recuerda, mientras que en el aprendizaje asociativo es lo más reciente lo que se recuerda mejor.
  • 1969 John Bowlby afirma que el apego del recién nacido a su madre es una predisposición genética.

EL APRENDIZAJE SIMPLEMENTE NO ES POSIBLE

CONTEXTO HISTÓRICO

  • 1861 el anatomista francés Paul Broca localiza la parte del cerebro responsable del habla.
  • Década de 1880 el patólogo y neurocientífico español Santiago Ramón y Cajal desarrolla la teoría de que el sistema nervioso se compone de células, que el anatomista alemán Heinrich Waldeyer-Hartz llamará después "neuronas".
Karl Lashley

El fisiólogo y psicólogo estadounidense Karl Lashley se interesó principalmente por lo que ocurre físicamente en el cerebro en el proceso de aprendizaje. Pavlov y otros conductistas habían sugerido que el condicionamiento produce cambios químicos o eléctricos en el cerebro, y Lashley quería determinar dónde se producían exactamente.

En particular, Lashley se propuso localizar el rastro de la memoria o "engrama", el lugar del cerebro responsable de la memoria. Él también experimentó con ratas en laberintos. Las ratas aprendían a recorrer el laberinto para alcanzar un premio en forma de comida. Luego, a cada rata se le extirpaba quirúrgicamente una parte específica del córtex cerebral, y se las devolvía al laberinto para poner a prueba su memoria y su capacidad de aprendizaje.

EL LUGAR DE LA MEMORIA

Lashley comprobó que, fuera cual fuera la parte del cerebro extirpada, la memoria de las ratas para la tarea continuaba intacta. Su capacidad de aprendizaje y retentiva para nuevas tareas quedaba limitada, pero el grado de limitación causado dependía de la extensión, y no de la localización del daño. Lashley llegó a la conclusión de que el rastro de la memoria no se halla en un lugar específico, sino distribuido uniformemente por todo el córtex cerebral; todas las partes del cerebro son, por lo tanto, igualmente importantes. Décadas después afirmó que su experimento le había hecho "pensar [...] que era forzoso concluir que el aprendizaje simplemente no es posible".

Después:

  • 1949 Donald Hebb describe la formación de grupos celulares y secuencias de fase en el proceso de aprendizaje.
  • A partir de 1980 las técnicas de imagen modernas como la resonancia magnética, la TAC y la TEP permiten a los neurocientíficos localizar las funciones cerebrales.

LO NATURAL ES QUE EL GATO AME AL RATÓN

CONTEXTO HISTÓRICO
  • 1874 Francis Galton se ocupa del debate innato versus adquirido en English Men of Science: Their Nature and Nurture.
  • 1924 John B. Watson realiza su célebre declaración sobre los "doce niños" (se puede entrenar a cualquiera, sea cual sea su naturaleza, para ser cualquier cosa).


Zing-Yang Kuo

Ya en la década de 1920, John B. Watson afirmaba que incluso la conducta innata se podía alterar por condicionamiento. El psicólogo chino Zing-Yang Kuo llevó la idea conductista al extremo al negar la existencia del instinto como explicación de la conducta.

Para Kuo, el instinto era solo una solución cómoda que permitía a los psicólogos explicar comportamientos que no encajaban con la teoría: "Nuestros estudios de la conducta han seguido en el pasado una dirección equivocada, pues en lugar de buscar la manera de forjar la naturaleza del animal, hemos tratado de encontrar la naturaleza en el animal". Su experimento más conocido consistió en criar gatitos: unos crecían en jaulas con ratas desde que nacían, y otros entraban en contacto con ratas más tarde. Kuo observó que "si un gato se criaba con ratas en una jaula desde edad temprana, llegaba a tolerarlas bien en la edad adulta; no solo no atacaba nunca a una rata, sino que se hacía "amigo" de ella, jugaba con ella, e incluso se desarrollaba un vínculo entre ellos".

El trabajo de Kuo se vio interrumpido por los acontecimientos políticos sucedidos en China, que le obligaron a huir primero a EEUU. y luego a Hong Kong. Sus ideas llegaron a conocerse solo en Occidente cuando comenzó a decaer el conductismo y apareció la psicología cognitiva; y su teoría del desarrollo sin mecanismos innatos tuvo importancia como contrapunto a la psicología basada en los instintos de Konrad Lorenz.

Después:
  • 1938 en La conducta de los organismos, B.F.Skinner explica que las circunstancias, y no el instinto, gobiernan la conducta.
  • 1942 en Drives Toward War, E. Tolman analiza si la agresión es condicionada o instintiva.
  • 1966 K. Lorenz publica Sobre la agresión, donde explica el comportamiento agresivo como respuesta innata.

UN SER VIVO UNA VEZ QUE HA CONSEGUIDO COMIDA VUELVE A REALIZAR EL PROCESO CUANDO TIENE HAMBRE

CONTEXTO HISTÓRICO

  • Década de 1890 Pavlov demuestra el condicionamiento clásico en perros.
  • Década de 1890 Thorndike diseña la "caja-problema" para sus experimentos con gatos.
  • Década de 1920 Tolman cuestiona el papel del refuerzo en el condicionamiento.
Edwin Guthrie

En la década de 1920, cuando Edwin Guthrie, filósofo estadounidense, pasó a ocuparse de la psicología, el modelo de aprendizaje por estímulo y respuesta era el fundamento de casi todas las teorías conductistas. Derivado de la idea de condicionamiento clásico de Pavlov, este modelo suponía que exponer a los sujetos repetidamente a ciertas combinaciones de estímulos (tales como recibir comida y oír una campana) acababa por suscitar respuestas condicionadas (como salivar cuando suena la campana).

Aunque Guthrie era un conductista estricto, no estaba de acuerdo con que el condicionamiento necesitara refuerzos para ser eficaz; consideraba que la asociación entre estímulo y respuesta es completa desde la primera vez que se combinan. Su tesis se basaba en un estudio en el que había observado a gatos atrapados en "cajas-problema". Una vez descubierto el procedimiento para escapar, los gatos asociaban la escapatoria con dicho procedimiento, y lo repetían. De igual modo, según Guthrie, una vez que una rata ha localizado una fuente de alimento, sabe adónde ir cuando tiene hambre.

Guthrie amplió su idea en la teoría de la "contigüidad", según la cual "una combinación de estímulos que ha acompañado a un movimiento, la repetirse tenderá a ser seguida por tal movimiento". Es un movimiento, no una conducta, lo que se aprende de la asociación de estímulo y respuesta. Los movimientos relacionados se combinan para formar una acción; la repetición no refuerza la asociación sino que conduce a la formación de acciones, que se combinan para configurar la conducta.
  • 1938 B.F. Skinner habla del condicionamiento operante, enfatizando el papel de las consecuencias en la conducta.
  • Década de 1940 Jean Piaget desarrolla una teoría según la cual los niños tienden de modo natural a explorar y adquirir conocimiento.
  • 1977 A.Bandura, en Teoría del aprendizaje social, afirma que la conducta se aprende por mímesis.

TRATAMIENTO PARA EL TDH (III)




FÁRMACOS NO ESTIMULANTES


Los medicamentos no estimulantes tienen un mecanismo de acción ligeramente diferente a los estimulantes. Su principal vía de acción es sobre el neurotransmisor llamado noradrenalina, aunque también pueden actuar sobre otros neurotransmisores como la dopamina y la serotonina. Este grupo de fármacos tiene la característica de no presentar riesgo potencial de abuso.



La gran mayoría de los fármacos no estimulantes que se emplean para el tratamiento del TDAH no tienen la indicación para este trastorno sino para la depresión mayor. Se utilizan en el TDAH porque incrementan el funcionamiento del sistema noradrenérgico, lo que permite mejorar los síntomas de inatención e hiperactividad característicos del TDAH.

Todos tienen efectos secundarios similares, aunque cada medicamento tiene un perfil característico. Los más frecuentes son: boca seca, estreñimiento, náuseas, incremento de peso, visión borrosa, irritabilidad, ansiedad o somnolencia.

Durante muchos años se han considerado como tratamientos de segunda elección, ya que existía menos experiencia y menos estudios que evaluaran su eficacia y su seguridad. No obstante, con la aparición de la atomoxetina, se han realizado amplios estudios en adultos que han aportado datos de eficacia y seguridad. Esta nueva situación permite adaptar el tratamiento farmacológico del TDAH a las características particulares del paciente.

La atomoxetina (Strattera) es el único fármaco de la familia de los no estimulantes que tiene la indicación para el tratamiento del TDAH. En España, por el momento sólo está registrado para niños y adolescentes, pero es de esperar que, al igual que en otros países, también se disponga en los próximos años de la indicación en adultos.

No deja de ser paradójico que el primer estudio que en 1988 evaluó la eficacia de atomoxetina en el TDAH se llevara acabo en una muestra de pacientes adultos y que no tenga la indicación para esta franja de edad en Europa, por ahora. No obstante, los estudios realizados muestran que es un medicamento seguro y eficaz para los adultos con TDAH. Estos resultados se han obtenido en estudios en los que se ha efectuado un seguimiento de hasta dos años.

Los efectos secundarios más frecuentes suelen ser derivados de su efecto potente sobre la noradrenalina, como insomnio, boca seca, náuseas, estreñimiento, leve pérdida de apetito y disfunciones sexuales (disminución de la líbido o problemas de erección).

Es un medicamento seguro a nivel cardíaco, aunque puede incrementar levemente la frecuencia cardíaca y la tensión arterial debido a su mecanismo de acción. Se han descrito en muy pocos pacientes (2 casos sobre más de 2 millones de tratamientos) alteraciones graves de la función hepática, que se normalizó al retirar el medicamento. Para evitar esta situación hay que consultar con el médico cuando aparecen síntomas similares a los de una hepatitis, como piel u ojos de color amarillento (la denominada ictericia), orina oscura o sensación de gripe sin explicación aparente.

Respecto al riesgo de aparición de ideas de suicidio al tomar atomoxetina, no se ha evidenciado tal problema en los estudios realizados en adultos. En niños, se ha observado una ligera asociación, ya que 4 de cada 1000 niños estudiados habían presentado ideas de suicidio tomando atomoxetina. Todos estos posibles efectos secundarios no deben limitar la utilización de este medicamento, ya que el beneficio es mucho mayor que el riesgo que puede tener.

La dosis habitual en adultos es alrededor de 1 miligramo por kilo de peso y día y se recomienda iniciar el tratamiento con 0,5 miligramos por kilo de peso y día durante unos 4-6 días, para incrementar luego hasta llegar a la dosis eficaz. Las dosis máximas en adultos se sitúan entorno a los 100 miligramos al día. Algunos pacientes que tienen un metabolismo hepático lento y eliminan más lentamente el medicamento de la sangre pueden requerir dosis más bajas de 1 miligramo por kilo y día, ya que con dosis más bajas pueden tener una mejoría del TDAH satisfactoria. Las dosis de atomoxetina se deben reducir si ésta se asocia a otros medicamentos que alteren el metabolismo hepático, como la fluoxetina o la paroxetina.

Se puede administrar en una toma única por la mañana o en dos tomas al día (mañana y mediodía) en función de cómo se tolere mejor. Es preferible la toma única matutina para evitar los olvidos de tomar la medicación también al mediodía. Se puede tomar antes, durante o después de las comidas. Atomoxetina se presenta en cápsulas que no deben abrirse para echar su contenido en la comida.



El bupropión también se suele clasificar como fármaco no estimulante, aunque el mecanismo de acción que tiene es muy similar al de metilfeidato. Incrementa los niveles de dopamina y de noradrenalina a nivel cerebral. Bupropión no tiene en estos momentos la indicación para el tratamiento del TDAH en ningún país. A persar de ello, dispone de buenos estudios en TDAH de adultos y, a diferencia de otros medicamentos empleados en el TDAH, no hay estudios amplios de su uso en niños.

Este medicamento tiene la indicación de depresión y de deshabituación del tabaco, pero por su mecanismo de acción, similar a otros fármacos que se emplean en el TDAH, también se ha estudiado para evaluar su eficacia y seguridad en adolescentes y adultos con el trastorno.



Existen dos tipos de presentación: la de liberación modificada que es de toma única diaria (Elontril) o la que requiere un mínimo de dos tomas al día (Zyntabac y Quomen). Como en otros medicamentos para el tratamiento del TDAH, siempre será mejor la primera, por su mayor comodidad para el paciente.




Las dosis de bupropión que se han empleado en los adultos sobrepasan los 450 miligramos diarios. Se ha observado que es un medicamento eficaz y seguro para el tratamiento del TDAH, aunque no se dispone de tanta información como la que se tiene de los estimulantes o la atomoxetina.

Los efectos secundarios más destacados son el riesgo de aparición de crisis convulsivas (en 1 de cada 1000 pacientes), las reacciones alérgicas que pueden presentarse en algunos casos, insomnio, dolor de cabeza, sequedad de boca y náuseas.

Bupropión se ha estudiado en pacientes adultos con TDAH y otros trastornos psiquiátricos, como trastorno bipolar y dependencia de cocaína y opiáceos. Los resultados parecen indicar que puede ser un opción útil para el tratamiento del TDAH en adultos, pero todavía son necesarios más estudios para poder disponer de datos realmente concluyentes.

Los antidepresivos tricíclicos son uno de los grupos de antidepresivos más antiguos, ya que se descubrieron en los años 50 del siglo pasado. Fueron los primeros medicamentos no estimulantes empleados para el TDAH.


Existen diferentes fármacos que pertenecen a esta familia de antidepresivos. Los que se han empleado con más frecuencia en el TDAH y que disponen de estudios son: imipramina (Tofranil), nortriptilina (Paxtibi y Norfenazin) y desimipramina. Este último no se ha comercializado en España, pero es el que dispone de más datos en el TDAH en adultos.



Los estudios realizados con los antidepresivos tricíclicos indican que son particularmente útiles en el tratamiento de la alteraciones de conducta asociadas al TDAH y sobre los síntomas de hiperactividad e impulsividad. En la actualidad, con la aparición de la atomoxetina, estos medicamentos han quedado relegados a un segundo plano por presentar una mayor frecuencia de efectos secundarios (retención urinaria, boca seca, visión borrosa, disfunción sexual, sudoración e incremento de peso) y además porque su sobredosis puede tener consecuencias mortales.



La clonidina (Catapresan) pertenece al grupo de los medicamentos que actúan estimulando (es un agonista) el receptor presináptico adrenérgico alfa-2 en el cerebro. Está indicado para el control de la hipertensión arterial, pero también dispone de estudios en niños con TDAH y tics motores, donde ha mostrado su eficacia.


Puede ser una alternativa de tercera línea en los casos de presencia  de efectos secundarios ocasionados por los estimulantes (insomnio y rebote de los síntomas por la tarde), de tics motores o de conductas agresivas. No parece tener especial utilidad sobre los síntomas de inatención. La limitación principal de la clonidina en adultos son sus efectos secundarios, como el riesgo de hipotensión arterial, de interacción con los estimulantes a nivel cardíaco y sedación. En caso de uso combinado con los estimulantes, hay que tener especial precaución en el incremento gradual de las dosis.


También se han estudiado otros medicamentos no estimulantes para el tratamiento del TDAH. Algunos de ellos son la venlafaxina, los antidepresivos selectivos de la recaptación de serotonina, fluoxetina y paroxetina, los antidepresivos inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y antiepilépticos como la oxcarbazepina. Existen muchas menos evidencias científicas sobre la utilidad y seguridad de estos medicamentos en adultos con TDAH. Son más bien recursos farmacológicos de última instancia cuando han fracasado otros tratamientos.



sábado, 8 de junio de 2013

TRATAMIENTO PARA EL TDH (II)

FÁRMACOS ESTIMULANTES

Los fármacos estimulantes son sustancias que incrementan la actividad de varios neurotransmisores del cerebro, principalmente la dopamina y en menor grado la noradrenalina.

Son medicamentos que incrementan la vigilia, la coordinación motora fina y disminuyen el tiempo de reacción. También se ha observado, aunque no de forma sistemática, que incrementan la memoria necesaria para las tareas a corto plazo. Por todo ello reciben el nombre de estimulantes.

Los efectos secundarios que pueden presentar este grupo de medicamentos son bien conocidos por la larga experiencia que se tiene con ellos. Los más frecuentes suelen ser: boca seca, dolor de cabeza, insomnio, disminución del apetito, náuseas, aumento de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial y sensación de palpitaciones. Algunos pacientes pueden notar mayor irritabilidad o nerviosismo con estos medicamentos. Pero, en términos generales, son medicamentos muy seguros y que se toleran bien, sin existir problemas relevantes en la mayoría de los pacientes. Sirva de ejemplo el dato aportado por el mayor estudio realizado con metilfenidato en adultos con TDAH. Sólo un 5% de los pacientes que habían recibido tratamiento con metilfenidato tuvieron que abandonarlo a causa de los efectos secundarios.

Los estimulantes son medicamentos que pueden tener un riesgo potencial de abuso. Algunas personas pueden hacer un mal uso de estos medicamentos y emplearlos con fines recreativos  o de abuso. Habitualmente, son personas que tienen problemas de consumo de drogas y que no tienen un TDAH. Esta situación se ha resuelto con las nuevas presentaciones de los estimulantes que tienen una mayor duración en la sangre y que evitan su incorrecta utilización, por presentarse en cápsulas o parches. Hasta la aparición del metilfenidato de acción prolongada, se disponía de metilfenidato de acción corta, con una escasa duración en la sangre y que se podía manipular con facilidad, al presentarse en comprimidos.

Existen diferentes medicamentos estimulantes para el tratamiento del TDAH. A nivel internacional, no existe una política homogénea sobre los medicamentos comercializados de este grupo. En cada país suele variar el número de medicamentos estimulantes disponibles. Por ejemplo, en España no están o no estaban comercializadas las anfetaminas, ya que se retiraron por su potencial riesgo de abuso, pero en cambio están disponibles en otros países europeos, donde se demuestra que si son utilizadas con criterio médico riguroso benefician significativamente a los pacientes.

De todos ellos destaca el metilfenidato, por ser el más ampliamente estudiado y el más utilizado en la práctica diaria a nivel internacional en el tratamiento del TDAH en adultos. Esta situación es idéntica a la que se da en niños y adolescentes, ya que también se considera el medicamento de primera elección. En España, el único estimulante comercializado con la indicación para tratar el TDAH es el metilfenidato y hasta la fecha sólo tiene la indicación para el tratamiento en niños, pero es de esperar que próximamante se autorice su comercialización también en adultos. El metilfenidato está disponible a nivel internacional en forma de comprimidos ordinarios y masticables, cápsulas, solución oral o parches. En nuestro país se comercializa únicamente en forma de comprimidos y cápsulas. La presentación en cápsulas tiene las ventajas adicionales de comodidad en la posología, ya que requiere una única toma diaria, y de evitar el abuso del medicamento, al no poder ser manipulado para su empleo por vía intravenosa ni intranasal.

Estructura química de la molécula del metilfenidato


Existen diferentes tipos de metilfenidato en función del tiempo que dura en la sangre. Para valorar esta duración nos referimos en términos médicos al tiempo de semivida plasmática, es decir, el tiempo que tarda en disminuir en un 50% la concentración del medicamento en sangre. El metilfenidato es un medicamento con una corta semivida plasmática, sobre unas 3-4 horas. El primero que se comercializó fue el metilfenidato de acción corta que, por su breve duración en sangre, tiene que tomarse tres veces al día. Si el paciente tiene su máxima actividad durante la mañana y la tarde, requiere una toma sobre las 8 horas de la mañana, otra hacia las 12 horas y la última sobre las 16 horas. En algunas ocasiones es necesario dosificarlo en cuatro tomas al día para cubrir mejor toda la jornada. En España este metilfenidato se comercializa bajo la marca Rubifen.



La dosificación espaciada en tres o cuatro tomas al día no es cómoda para pacientes con problemas de inatención y desorganización, como sucede en el caso del TDAH. Por este motivo se han investigado otros tipos de metilfenidato con una acción más prolongada, que no precisen tantas tomas al día. El primero de ellos fue el metilfenidato SR, cuyo tiempo de semivida plasmática es de unas 5-8 horas. Requiere una dosificación de dos tomas al día, a primera hora de la mañana y de la tarde.

Aunque esta modalidad de metilfenidato se comercializó por vez primera en Estados Unidos hace ya varios años, en España llegó en 2007 una variante del mismo bajo el nombre de Medikinet



El interior de la cápsula contiene un 50% de "perlas" de metilfenidato de acción inmediata y un 50% de acción prolongada. A pesar de que representa una mayor comodidad frente al de acción corta, tampoco resuelve en la mayoría de los pacientes el problema de tener que dosificarlo varias veces al día. Debido a la variabilidad de la duración de sus efectos, según los pacientes, a veces, aunque no es la norma, se puede tomar una vez al día.

Los últimos en comercializarse han sido los de acción prolongada como el metilfenidato LA (long acting: larga duración) que dura unas 10 horas en sangre y el metilfenidato OROS, con una duración de 12 horas. En España, sólo se encuentran disponible el metilfenidato OROS (Concerta) desde 2004, puede que a día de hoy existan otros de los cuales no tenemos conocimiento. Estos dos tipos de metilfenidato requieren una única toma por a mañana y son los más utilizados en adultos, por su comodidad de dosificación.



El metilfenidato OROS tiene muy avanzados los estudios necesarios para conseguir la indicación en adultos en Europa, al igual que en Estados Unidos. La dosis más eficaz se sitúa en torno a 1 miligramo por kilo de peso y día y se recomienda iniciar el tratamiento con 0,5 miligramos por kilo de peso y día, e ir subiendo de forma gradual en 4-6 días hasta la dosis final. No todos los pacientes van a necesitar 1 miligramo por kilo de peso y día. Algunos responden bien a dosis más bajas y otros precisan superar esta dosis. La dosis máxima de metilfenidato es 2 miligramos por kilo de peso y día. Los estudios han demostrado eficacia y seguridad con dosis de hasta 90 miligramos diarios y en nuestra experiencia clínica no hemos superado los 116 miligramos diarios.

Las anfetaminas pertenecen a la familia de lo medicamentos estimulantes igual que el metilfenidato, pero tienen un mecanismo de acción diferente. A pesar de su larga historia, ya que se descubre su utilidad en el TDAH en 1937, se retiró su comercialización en España por el riesgo de abuso que tenían. En los estudios realizados, las anfetaminas son una alternativa muy útil en el tratamiento del TDAH en adultos, ya que han demostrado su eficacia y seguridad. En algunos países tienen la indicación del tratamiento del TDAH no sólo en niños, sino también en adultos.

De las diferentes presentaciones de anfetaminas, destaca un medicamento formado por cuatro tipos de anfetaminas diferentes que se comercializa en Estados Unidos bajo el nombre de Adderall, que tiene presentaciones de liberación inmediata y de liberación prolongada. 


Otra anfetamina muy interesante es la lisdexanfetamina (Vyvanse) también comercializada en Estados Unidos. En este caso, para tener un efecto estimulante es necesario que se ingiera vía oral. En el estómago se dividirá el medicamento en las dos partes que lo conforman, lisina y dexanfetamina. Esta última será la responsable del efecto estimulante. De esta forma, no es posible su abuso si se inyecta por vía intravenosa o es esnifada por vía nasal, ya que es necesario su paso por el tracto digestivo para tener un efecto estimulante.



La pemolina ya no se comercializa por los graves problemas que se han observado en la función del hígado, llegando en algún caso a ser necesario un trasplante hepático. Se habían realizado estudios en adultos y también en pacientes con problemas de drogodependencias y TDAH. Era una alternativa de segunda línea, pero sus potenciales efectos secundarios han provocado su retirada.



El modafinilo (Modiodal) es un medicamento estimulante que tiene la indicación para el tratamiento de la narcolepsia. La narcolepsia es un trastorno de sueño de origen neurológico caracterizado por una excesiva somnolencia durante el día. En la mayoría de los pacientes también se acompaña de crisis de pérdida de fuerza muscular (cataplejías). Todavía no se conoce su mecanismo de acción exacto, pero parece tener un funcionamiento diferente al resto de estimulantes.



Durante los últimos años se ha investigado la utilidad del modafinilo en el TDAH en adultos y en niños. En Estados Unidos se está a la espera de obtener la indicación para el tratamiento del TDAH en adultos y niños, pero ésta se ha visto retrasada por la posible relación con un efecto secundario cutáneo grave. El resto de sus efectos secundarios son muy parecidos a los que tienen metilfenidato o a las anfetaminas. Las dosis que se han utilizado en adultos están entre 200 y 400 milígramos al día en toma única por la mañana. Modafinilo puede ser una buena alternativa para el tratamiento del TDAH en adultos cuando han fracasado otros estimulantes. Sin embargo, todavía son necesarios más estudios para poder evaluar correctamente este fármaco dentro de los tratamientos farmacológicos del TDAH en adultos.