viernes, 30 de marzo de 2012

LA MALARIA (II)

LA DISCUTIDA VACUNA DE PATARROYO

Miguel Elkin Patarroyo

¿Cuál es el estado actual de la vacuna contra la malaria? La primera vacuna que llegó a probarse en la población fue la llamada SPf66, desarrollada por el investigador colombiano Manuel Elkin Patarroyo el año 1987. Patarroyo cedió los derechos de la vacuna a la OMS en 1993, después de rechazar ofertas de diferentes compañías farmacéuticas. En 1994 recibió el premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnica por este descubrimiento, que se sumaba a sus numerosos reconocimientos internacionales.



En los estudios de fase I, la vacuna demostró una eficacia del 75%. Pero cuando se pasaron a los estudios de fase II y III, a finales de los 90, los resultados bajaron entre el 30 y el 60%. En algunos estudios, incluso se dijo que no tenía ninguna eficacia. Los resultados, pues, eran contradictorios y nada esperanzadores. A pesar de los abundantes experimentos posteriores, realizados en un número elevado de personas, aún hoy, no se ha podido concluir definitivamente que la vacuna sea útil. Es por eso que la mayoría de expertos han dejado de creer en ella.



Los trabajos de Patarroyo han estado envueltos de polémica desde el principio, ya que se le ha acusado de probar la vacuna en demasiados voluntarios sin haber completado antes los estudios preliminares necesarios sobre la eficacia y la seguridad del fármaco.



FASES DE UN ESTUDIO CLÍNICO



a) Fase 0: primeras pruebas en humanos. Se da una sóla dosis del fármaco, en una concentración por debajo de lo que se cree que realmente será efectiva, a unos 10 y 15 voluntarios sanos.

b) Fase I: diferentes concentraciones del fármaco, en un entorno hospitalario y durante un tiempo prolongado, para evaluar los efectos secundarios. Entre 20 y 80 voluntarios, normalmente sanos.

c) Fase II: Una vez se ha establecido que el fármaco es seguro, se evalúan sus efectos positivos, mientras se continúan los estudios de la fase I en grupos más grandes. Entre 20 y 300 voluntarios, sanos y enfermos.

d) Fase III: se compara la eficacia con otros tratamientos ya provados anteriormente. Estudios en más de un centro a la vez, a menudo en varios países. Un fármaco que supera satisfactoriamente un par de estudios de fase III a menudo se aprueba para el uso público. Entre 300 y 3000 voluntarios.

e) Fase IV: estudios a largo plazo una vez el fármaco ya se ha comercializado, para continuar evaluando la eficacia y la seguridad. Algunos fármacos han sido retirados del mercado cuando un estudio de fase IV ha detectado problemas inesperados que no se habían vistos en estudios anteriores.

Hizo el primer intento para fabricar una vacuna sintética para la malaria, enfermedad transmitida por mosquitos y que afecta a millones de personas en regiones tropicales y subtropicales de África, América y Asia. Desarrollada por primera vez en 1987, fue evaluada en pruebas clínicas de la OMS en Gambia, Tanzania y Thailandia, sin resultados concluyentes. En 2009, un completo estudio de la Cochrane Library concluyó que la vacuna SPf66 no era eficaz en África y Asia, y que tenía una eficacia muy baja (28%) en Suramérica. Actualmente, después de varias décadas de investigación, la vacuna SPf66 no es recomendada para la profilaxis de la malaria. En la página web sobre vacunas para la malaria de la OMS aparece como "inactiva o desontinuada".



Manuel Elkin Patarroyo es fundador y actual director de la Fundación Instituto de Inmunología de Colombia asociado a la Universidad Nacional de Colombia en Bogotá; director de la línea de investigación en Relación Estructura-Función en la búsqueda de Vacunas sintéticas dentro del doctorado en ciencias biomédicas de la Universidad de Rosario; profesor de la misma universisdad que es Centro Colaborador de la OMS, para desarrollar vacunas contra la malaria, la tuberculosis y la lepra. Patarroyo es considerado un científico solidario y comprometido socialmente.

MITO Y REALIDAD

¿FRACASÓ LA VACUNA DE PATARROYO A CAUSA DE UN COMPLOT DE LAS COMPAÑÍAS FARMACÉUTICAS, QUE NO QUERÍAN QUE ALGUIEN INDEPENDIENTE LES QUITASE LOS BENEFICIOS?



Este es uno de los mitos que más frecuentemente aparecen cuando se habla de la vacuna de Patarroyo. La verdad es mucho más simple: la vacuna no consiguió pasar las pruebas necesarias para ser considerada efectiva, y actualmente parece que han surgido opciones mucho mejores.

En una entrevista, el Dr. Pedro Alonso comentó que era absurdo creer en un boicot de empresas farmacéuticas que quieren anular la competencia de fármacos universales cuyos derechos han sido cedidos a la OMS. El problema es totalmente el contrario: como que las compañías no ven un producto lo suficientemente rentable, ni siquiera se interesan por invertir en este campo. GSK, por ejemplo, no espera obtener grandes beneficios de su vacuna RTS,S, si nunca se llega a aprobar su uso generalizado, y ya ha anunciado que su objetivo sería conseguir que fuese accesible para la gente que más lo necesita.



EL EJÉRCITO TAMBIÉN INVESTIGA

El desarrollo de una vacuna contra la malaria recibió inicialmente un importante impulso gracias a la investigación del ejército de los Estados Unidos. Desde la guerra del Vietnam, el Gobierno americano ha invertido mucho dinero buscando la manera de evitar que sus soldados contraigan la malaria cuando luchan en países tropicales. A lo largo de los años se han estudiado diversas vacunas, entre las cuales las llamadas NYVAC.Pf7 y [NANP]19-5.1. En las últimas décadas se están investigando hasta 30 tipos diferentes.


La compañía GSK tiene una vacuna llamada RTS,S que entró en un estudio de fase III (entre 12.000 y 16.000 niños en África) en septiembre de 2008. Es la vacuna que más lejos ha llegado hasta el momento. Una vez más, la Fundación Gates ha participado en la financiación, y la misma GSK ha contribuido con 500 millones de dólares desde que comenzaron las investigaciones.



Los primeros experimentos de laboratorio que llevaron a la fabricación de la RTS,S comenzaron en los años 70. Estudios militares de 1987 demostraron que una forma primitiva de esta vacuna daba una cierta inmunidad: de seis investigadores que se presentaron voluntarios para probarla en su propia persona dejándose picar por un grupo de mosquitos infectados, cinco contrayeron la enfermedad y uno se salvó. Los equipos de los laboratorios del ejército, con el Dr. Rip Ballou al frente, conjuntamente con los de GSK, dirigidos por el Dr. Joe Cohen, acabaron de perfeccionar la vacuna hasta obtener la forma actual de la misma.


Una de las ventajas de esta vacuna es que se puede administrar durante los primeros meses de vida en combinación con otras vacunas sin que disminuya el efecto. No se sabe aún si previene las infecciones o las retarda sólo unos cuantos días. Ni siquiera se sabe cuanto tiempo dura la supuesta prevención, pero los resultados son esperanzadores. La vacuna está entrando en las últimas fases de estudio y se cree que podría estar a punto para el 2012. De momento estamos entrando en Abril y no se sabe nada al respecto. 



Entre el equipo de científicos que participa en las pruebas están el Dr. Pedro Alonso, que preside el Comité de Expertos en Vacunas contra la malaria de la OMS. 




El Dr. Alonso trabaja en el Centro de Investigación de Salud de Manhiça de Mozambique, que él mismo fundó en 1996. Y en septiembre de 2009 presentó un nuevo tratamiento preventivo recomendado por la OMS, llamado IPTI, que se cree que podría prevenir la malaria en el 30% de los menores de 12 meses.


La protección que da la RTS,S, aún es parcial (funciona sólo en el 50% de los casos), y no hay ningún otro candidato en estados avanzados de pruebas que sea mejor, de momento. Se espera que pronto surja otra generación de vacunas, que podría comenzar a utilizarse a partir del año 2015.



El desarrollo de la nueva generación de fármacos contra la malaria deberá tener en cuenta, a partir de ahora, también sus propiedades inmunomoduladoras complementarias.


El reciente Informe Mundial sobre la Malaria 2011, presentado por la Organización Mundial de la Salud, revela que con respecto al año 2010 ha existido un descenso del 5% de casos mortales de malaria en el mundo. Son buenas noticias que demuestran el esfuerzo continuado y conjunto de gobiernos, organismos locales e internacionales y de la medicina. Sin embargo la malaria prospera más en aquellos lugares donde el ser humano prospera menos, y aún afecta a millones de personas ocasionando 800.000 muertes anuales. Es por ello necesario seguir investigando en proporcionar nuevas estrategias de control que incluyan aspectos económicos y sociales que cooperen con las nuevas herramientas terapéuticas, sanitarias y preventivas que están en desarrollo, entre los que se encuentran las nuevas generaciones de vacunas y los medicamentos con propiedades inmunomoduladoras.



Esta vacuna, RTS,S, está basada en los trabajos pioneros de la Dra. Ruth Nussenzweig en la Universidad de Nueva York con esporozoitos atenuados por irradiación efectuados a finales de los años 60 y que siguieron, en los años 70 y 80, con la posterior identificación y clonación, en este mismo laboratorio de Nueva York, de la proteína del esporozoito que ahora forma parte de la vacuna. La vacuna fue inventada, desarrollada y fabricada en los laboratorios de GlaxoSmithKline en su sede de Bélgica a finales de los años 80. Las pruebas iniciales se realizaron en voluntarios norteamericanos por el Instituto de Investigación Walter Reed del Ejército de EE.UU. Han pasado por tanto más de 40 años desde los estudios iniciales hasta llegar a ensayos clínicos de fase 3, lo que da una idea de la cantidad de científicos, instituciones públicas y privadas y de capital que se ha necesitado para llegar hasta estos resultados que indican que es posible la generación de una respuesta inmune protectora frente a la malaria.


En respuesta a la limitada eficacia alcanzada por la vacunas de subunidades, incluida la RTS,S se han comenzado a desarrollar vacunas utilizando el parásito completo. En general se ha preferido para ello el estadio del parásito que invade el hígado, bien inactivado, como es el caso de la compañía Sanaria que produce una vacuna experimental con esporozoitos irradiados; o bien atenuados genéticamente como el parasito producido recientemente en la Universidad de Washington, que le impide avanzar más allá de la fase hepática por la pérdida de genes esenciales.




Sin embargo, las dificultades que entraña la disección aséptica de miles de glándulas salivales de mosquitos para obtener, purificar, irradiar y criopreservar parásitos y transportarlos en nitrógeno líquido e inyectarlos en lugares remotos de África, Asia o América, hacen por el momento inviable esta aproximación como medio de proporcionar una vacuna universal en las zonas endémicas.



Es por ello, que los recientes estudios de inmunoproteómica clínica en la Universidad de Queensland en Brisbane (Australia) y en otros centros están facilitando el descubrimiento de nuevos antígenos y combinaciones de los mismos que producen una respuesta protectora frente al parásito y que permitirán en un futuro próximo desarrollar vacunas multiantigénicas de nueva generación.

Las vacunas forman parte de las estrategias globales adoptadas para controlar, eliminar y erradicar definitivamente la malaria. Sin embargo, desde la primera guerra mundial, el control de la malaria en las zonas endémicas se ha llevado a cabo, en gran medida, mediante el uso de fármacos antimaláricos con elevada efectividad, como la cloroquina. Pero el uso continuado y muchas veces el mal uso terapéutico o almacenaje inadecuado ha provocado que al cabo de los años se hayan producido resistencias al fármaco por parte del parásito, lo que convierte a un buen medicamento en inservible. Es por ello que en la lucha contra la malaria se está también realizando un notable esfuerzo en el descubrimiento de nuevos fármacos antimaláricos y en novedosas medidas de terapia combinada que aumenten el arsenal terapéutico a la vez que eviten la aparición de resistencias.

En este sentido, la organización sin ánimo de lucro MMV (Medicines for Malaria Venture) ha unido esfuerzos con compañías farmacéuticas para descubrir, desarrollar y proporcionar nuevos medicamentos antimaláricos eficaces y asequibles. Así, ya han sido aprobadas dos nuevas terapias combinadas con artesunato (un derivado soluble de un producto natural, la artemisina) y un tratamiento inyectable de este mismo compuesto para la malaria cerebral. Además, MMV tiene en fase de desarrollo clínico 12 nuevos tratamientos entre los que se incluyen nuevos endoperóxidos, antibióticos y productos naturales. Este esfuerzo conjunto proporcionará, se cree que en poco tiempo, un nuevo panorama en la terapéutica de la malaria.

En este mismo contexto, se ha de mencionar la reciente contribución por parte de dos multinacionales farmacéuticas que han facilitado a la comunidad científica miles de nuevos compuestos "cabeza de serie" (las moléculas de las que se parte para diseñar un fármaco) con actividad antimalárica a partir de sus propias colecciones de compuestos químicos.

Por un lado el laboratorio de investigación en malaria de GSK de Tres Cantos, en la Comunidad de Madrid, ha proporcionado rastreo de su colección de cerca de 2 millones de compuestos químicos. De ellos, más de 13.000 compuestos demostraron poder inhibitorio del crecimiento de Plasmodium falciparum. Por su parte, el Instituto de Investigación de Novartis en San Diego (EEUU.) también ha proporcionado más de 5.000 nuevos compuestos activos frente al parásito. Sin duda, el hecho de tener acceso a estas nuevas estructuras químicas y a los datos funcionales asociados fomenta la investigación pública y privada sobre el desarrollo de nuevos compuestos antimaláricos y puede tener una repercusión a medio plazo en el avance de la terpéutica antimalárica.

Finalmente el esfuerzo científico por combatir la malaria está abriendo en estos momentos nuevas vías de investigación antimalárica con fármacos y la respuesta inmune protectora. Así, se están empezando a proporcionar evidencias sólidas que demuestran que la respuesta terapéutica a los agentes antimaláricos se ve afectada por factores inmunológicos y viceversa. Entre estos factores que juegan un papel importante en el curso de la infección y en el resultado final del tratamiento farmacológico se encuentra la resistencia innata del huésped frente al parásito y la inmunidad adquirida de forma natural. En el campo de las vacunas contra protozoos, el método de infección y tratamiento (ITM) es un concepto que se ha empezado a utilizar para generar respuestas inmunes protectoras. La vacunación basada en ITM consiste en infecciones naturales controladas con la administración concomitante de medicamentos anti-infecciosos y se ha utilizado, entre otros, en el control de la infección por Theileria en el ganado.

Recientemente, el concepto de ITM ha demostrado que confiere inmunidad a largo plazo frente a la malaria en los seres humanos mediante la inoculación experimental de esporozoitos intactos durante el tratamiento con cloroquina preventiva. En este estudio de la Universidad de Nijmegen (Holanda), voluntarios inoculados y tratados de esta forma logran niveles de protección frente a la malaria mayores que los sujetos vacunados con los esporozoitos atenuados por irradiación de Sanaria. La explicación reside en que el tratamiento temprano con un antimalárico favorece la exposición de los parásitos al sistema inmune y la inhibición temprana del ciclo del parásito, obteniéndose de esta forma una respuesta inmune protectora que llega a durar más de 2 años en adultos. 


Este nuevo enfoque se está complementando con los recientes estudios en ratones del bloqueo de la infección de las fases hepáticas y sanguíneas de Plasmodium mediante uso profiláctico de antibióticos y de nuevos compuestos naturales que demuestran que algunos fármacos con actividad antimalárica pueden además activar el sistema inmune a través de la forma de presentación del antígeno o mediante la inducción de citoquinas y otros mediadores del sistema inmune o facilitando la fagocitosis.

Por tanto, el desarrollo de la nueva generación de fármacos contra la malaria deberá tener en cuenta, a partir de ahora, también sus propiedades inmunomoduladoras complementarias, ya que pueden proporcionar una nueva estrategia terapéutica y profiláctica basada en la inducción de la memoria inmunológica protectora frente a la reinfección. Estos tratamientos podrían reducir el tiempo de adquisición de inmunidad adquirida en niños y disminuir la carga de enfermedad a medio plazo en las zonas endémicas.


Sin embargo, en el objetivo de erradicar la malaria no debemos perder el punto de vista histórico y económico. La malaria fue endémica en el pasado en regiones del mundo como Holanda, Escocia, Suecia, todo el sur de Europa, Polonia, Siberia o incluso en estados americanos tan al norte como el estado de Michigan o New York. Los últimos casos de transmisión de malaria en Holanda, España o Italia fueron en los años 60 del siglo pasado, es decir hace tan sólo 40 o 50 años y en Estados Unidos en el año 2002 aún se registraron casos de malaria autóctona. El uso masivo de insecticidas en las compañas de erradicación de la malaria entre los años 40 y 70 del siglo pasado redujo sustancialmente los casos de malaria en muchos países en desarrollo como Sri Lanka o Madagascar aunque nunca erradicó el mosquito que la transmite. Como consecuencia, cuando se abandonaron los programas de erradicación del mosquito, el número de casos volvió a aumentar, pues las condiciones sanitarias y económicas no habían mejorado en proporción. Es por ello que para erradicar la malaria, además de contar con medicamentos, es imprescindible la reducción sustancial de la pobreza y mejorar el acceso a la sanidad pública. Sin ello, las vacunas y las terapias de nueva generación se verán abocadas al fracaso.



Un ejemplo de esta relación entre pobreza y malaria se refleja en un reciente estudio en Nigeria sobre los aspectos económicos en torno a la compra de redes mosquiteras. Así, incluso sabiendo de las ventajas preventivas que pueden permitir la supervivencia de sus hijos, las familias situadas en la quinta parte más baja de status económico de una región rural son las que menos probabilidad tienen de comprar una red mosquitera para dormir y las que menos disposición tiene a pagar por ella. Con ello, sus hijos tienen mayores probabilidades de contraer la malaria y de servir de vehículo para continuar la transmisión en su entorno. 


Al igual que otras enfermedades, la malaria gira en un círculo vicioso en el que los pobres se empobrecen más al contraerla y por lo tanto les hace a su vez más vulnerables a la misma enfermedad. La investigación biomédica será sin duda una parte de la solución, pero también se necesitará una firme voluntad de combatir la pobreza.


martes, 27 de marzo de 2012

LA MALARIA (I)



EL TRATAMIENTO Y COMO HACER 
QUE LLEGUE A QUIEN LO NECESITA



En 1999 se constataba que los programas de tratamiento de malaria en África fallaban y que había un gran número de Plasmodiums resistentes a los fármacos habituales (la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina). 10 años después, la situación ha mejorado, pero queda mucho por hacer. 

TRATAMIENTO DE MALARIA COMPLICADA O MALARIA CON PARASITEMIA

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
TRATAMIENTO DE MALARIA POR PLAMODIUM FALCIPARUM

La artemisina, que se obtuvo a partir de un remedio chino tradicional, es muy efectiva en el tratamiento y tiene pocos efectos secundarios. Actualmente se usa lo que se llaman Terapias Combinadas Basadas en la Artemisina (o ACT, en las siglas inglesas), que incluyen otros antimaláricos en la mezcla y se administran durante tres días. Esto elimina la enfermedad en el 95% de los casos.



Aunque hay una cura eficaz, la gente sigue muriendo de malaria, por la misma razón que siguen muriendo por tuberculosis: el acceso a los fármacos no es de ninguna manera universal. Según los datos de la OMS, el 2006 sólo el 23% de los niños en África dormían bajo una mosquitera, una estrategia que veremos que es muy útil como prevención, y sólo el 3% de la población podía conseguir las ACT.


Para empezar, las ACT son 60 veces más caras que otros tratamientos antiguos menos útiles. Tomando como ejemplo Uganda, menos del 14% de los puntos privados de venta de fármacos tienen ACT. Sí que ofrecen, en cambio, otros fármacos anticuados e ineficaces, como la cloroquina, e incluso fármacos falsos, pero a precios mucho más asequibles. A esto debemos añadirle que la información que se da al consumidor es prácticamente nula, cosa que hace que a menudo compren pastillas más baratas sin sospechar que no tendrán ningún efecto.


Si no se encuentra la forma de conseguir que los distribuidores de ACT los puedan comprar más baratos a los fabricantes, el problema seguirá persistiendo.

Por eso se está estudiando un nuevo sistema de distribución. En lugar de dar fondos a los gobiernos para que compren medicamentos a las compañías y los ofrezcan a sus clínicas, los dineros de los donantes irán directamente a las empresas farmacéuticas, con la idea de que vendan esos fármacos a unos precios más reducidos y asequibles. De esta forma, los productos realmente efectivos serían tanto o más baratos que los otros, y las tiendas pequeñas podrían venderlos más fácilmente a los enfermos. 


La iniciativa se llama AMFm (Affordable Medicines Facility for Malaria, medicamentos asequibles contra la malaria) y ha comenzado con 225 millones de dólares, donados por el Gobierno de Reino Unido y por una fundación privada.



UN CÓCTEL MEDICINAL

En sus orígenes, el gintónic (el cóctel hecho con ginebra y tónica) tenía una función puramente medicinal. La tónica era una mezcla de agua con gas y una dosis terapéutica de quinina, el primer tratamiento conocido contra la malaria. Se daba como prevención. El problema era el gusto, fuertemente amargo. Por eso los soldados del ejército inglés en las colonias de la India, en el siglo XIX, entonces una zona endémica, rechazaban tomar la medicina, con los consecuentes problemas de salud que provocaba este rechazo. Alguien encontró la solución: si se añadía ginebra a la tónica, el gusto amargo desaparecía como por arte de magia. A partir de entonces, el tratamiento de la quinina, en formato gintónic, se hizo muy popular entre los soldados.

Las tónicas que se comercializan hoy en día llevan mucha menos quinina (entre 0,25 y 0,50% de la original) y mucha más azúcar (o edulcorante artificial). Por este motivo son menos amargas y no tienen ningún efecto beneficioso contra la malaria. Eso sí: siguen siendo útiles para hacer gintónics.

¿ES LA HORA DE LAS RESISTENCIAS?


En 2006 la OMS desaconsejó que las compañías farmacéuticas continuasen vendiendo la artemisina como fármaco único (la llamada monoterapia) y pasasen definitivamente a las ACT, que son más eficaces para evitar la aparición de resistencias. La mitad de los fabricantes aún no respeta esta norma, porque las monoterapias son más baratas de hacer y más fáciles de vender. Esto conlleva un peligro importante: si comienzan a aparecer Plasmodiums insensibles a la artemisina, en estos momentos no tenemos ninguna alternativa para derrotarlos. Viendo que la situación no se había resuelto, en 2009 la OMS insistió con un comunicado en el cual pedía a los gobiernos que impidiesen que las compañías comercializasen la artemisina como monoterapia o terapia única.



Puede que fuese demasiado tarde: en Camboya se han visto recientemente las primeras resistencias. En diciembre de 2008 se descubrían en la zona unos casos de malaria que no desaparecían con ningún tratamiento. En mayo del años siguiente se difundió la noticia de que dos ensayos clínicos demostraban efectivamente la aparición de una malaria insensible a la artemisina. 


Los artículos científicos que tenían que describir con más detalle estos estudios aún no se han hecho públicos, y se borraron de la web de la OMS todas las referencias que habían, cosa que hizo dudar de su veracidad. 


Pero el 29 de julio de 2009 finalmente la información se confirmaba oficialmente y se daban a conocer los detalles: la resistencia no era total, pero la artemisina tardaba más de lo normal en eliminar los microbios. Se teme que estas resistencias comiencen a expandirse y lleguen a África, donde la malaria es muy común y puede afectar a más seres humanos.


Algunos científicos hacía ya un par de años que avisaban que esto podía ocurrir, pero, a causa de las dificultades que supone interpretar los datos, nadie escuchó estos consejos. Se ha de tener presente que en esta misma región de Asia ya aparecieron hace mucho tiempo atrás las primeras resistencias a la cloraquina.


EL ESTREÑIMIENTO Y LA DIARREA (IX)

DIARREA AGUDA Y CRÓNICA


¿QUÉ SE ENTIENDE POR 
DIARREA AGUDA 
Y POR DIARREA CRÓNICA?


La diarrea es un trastorno intestinal muy frecuente que lo sufren con menor o mayor intensidad en algún momento todos los ciudadanos, e incluso más de un episodio por año. Los episodios de diarrea suelen ser limitados y sin especial peligrosidad (con independencia de las molestias y engorro que puedan producir), aunque no hay que menospreciarlos, ya que en ocasiones pueden repercutir de forma significativa en la salud, sobre todo en edades extremas de la vida (lactantes, niños pequeños y ancianos) a consecuencia fundamentalmente de la deshidratación producida por la pérdida de agua y de ciertos minerales (sodio y potasio).


Se han de diferenciar dos grandes grupos: diarrea aguda y diarrea crónica.

Se hará especial énfasis en la diarrea aguda, no tan sólo por su frecuencia -muy superior a la crónica- sino también porque habitualmente no es necesario acudir al médico, mientras que en la crónica la visita al facultativo es absolutamente necesaria, ya que se deben poner en marcha una serie de procedimientos diagnósticos que lleven a conocer la causa que la provoca. Es necesario recordar que la diarrea no es un enfermedad en sí misma, sino síntoma de una enfermedad.



DIARREA AGUDA

Se define como la expulsión de heces de menor consistencia e incluso líquidas, que generalmente se acompaña de un aumento en el número de deposiciones y cuya duración es inferior a tres o cuatro semanas. Aunque las causas que la producen pueden ser muy variadas, la gran mayoría tiene su origen en un proceso infeccioso por bacterias, virus o parásitos, y con menor frecuencia es secundaria a la toma de medicamentos.



Cuando un diarrea aguda es producida por fármacos, generalmente es fácil identificar la causa, ya que la diarrea coincide con la toma del medicamento y no se acompaña de fiebre. En ocasiones, sin embargo, la diarrea puede aparecer incluso un mes después de tomar el medicamento, y entonces es más dificultoso relacionar ambos hechos.



DIARREA CRÓNICA

Se define como el aumento del número de deposiciones unido generalmente a una disminución en la consistencia de las heces, y cuya duración es de más de tres o cuatro semanas. Son muy numerosas las causas que pueden provocar diarrea crónica, algunas funcionales (fundamentalmente el síndrome del intestino irritable), pero en otras ocasiones pueden ser secundarias a alteraciones orgánicas.



La OMS (Organización Mundial de la Salud) considera hábito intestinal dentro de la normalidad desde tres deposiciones a la semana a tres deposiciones al día. Por tanto, se puede considerar como diarrea crónica cuando se tienen más de tres deposiciones al día de forma habitual. Las diarreas crónicas pueden se continuas o recurrentes.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCEN 
LA DIARREA AGUDA Y LA CRÓNICA?

DIARREA AGUDA

Además del aumento del número de deposiciones y de la disminución de su consistencia, hasta llegar a ser líquidas, el paciente suele experimentar malestar general, náuseas, a veces vómitos y dolor abdominal (retortijones intestinales, que a veces son muy dolorosos) que mejora con la deposición. También pueden aparecer: hinchazón abdominal y a veces fiebre y dolor de cabeza.



Cuando la diarrea es severa puede ir acompañada de sangre roja, lo que indica un grado elevado de inflamación de la pared intestinal, sin que ello tenga connotaciones de especial gravedad en la gran mayoría de los casos. Un caso especial es la llamada "diarrea del viajero", que sufren los turistas del mundo occidental que viajan a países en vías de desarrollo situados en climas tropicales.



Es clásico diferenciar la diarrea aguda en tres grados:

a) Diarrea aguda leve (de dos a cuatro deposiciones al día, sin dolor abdominal, sin fiebre, sin sangre ni signos de deshidratación), que no impide la actividad cotidiana.

b) Diarrea aguda moderada (de cuatro a seis deposiciones al día, malestar abdominal, décimas de fiebre -menos de 38 ºC-, sin sangre ni deshidratación), que impide o al menos dificulta las actividades diarias.

c) Diarrea aguda grave (más de seis deposiciones al día, con o sin sangre, dolor abdominal con retortijones, fiebre de más de 38 ºC y deshidratación), que impide las actividades de la vida diaria y con frecuencia es necesaria la permanencia en cama.

Se entiende por deshidratación la presencia de:
  1. Sed más o menos intensa.
  2. Piel, mucosa de la boca y labios muy secos.
  3. Disminución de la cantidad de orina y de color más "fuerte".
  4. Cansancio, decaimiento y mareo.
  5. En el caso de lactantes y niños pequeños, abdomen y ojos hundidos, pliegue de la piel que no se aplana al elevarla y después soltarla ("signo del pliegue").

En caso de diarrea leve es innecesaria la visita al médico; en caso de diarrea moderada es conveniente (necesaria para niños pequeños y ancianos) pero no imprescindible. 


Cuando su duración supera los cuatro o cinco días, es necesaria la consulta médica, que siempre es imprescindible en caso de diarreas graves y tiene categoría de urgencia en niños pequeños y ancianos cuando aparecen síntomas y signos de deshidratación.



DIARREA CRÓNICA

Presencia de deposiciones más numerosas, menos consistentes, con o sin dolor abdominal, con o sin sangre, y a diferencia de la diarrea aguda, el paciente puede perder peso. De todas maneras, los síntomas dependen de la enfermedad de base que provoca la diarrea crónica, y por eso es tan importante una correcta valoración de los síntomas asociados a la diarrea. A título d ejemplo, la presencia de artritis hace pensar en enfermedad inflamatoria intestinal; el aumento de eosinófilos en sangre en la presencia de parásitos intestinales; las fístulas perianales sugieren enfermedad de Crohn; la sudoración y el temblor distal en el aumento de hormonas tiroideas en sangre o hipertiroidismo, etc...






sábado, 24 de marzo de 2012

EL ESTREÑIMIENTO Y LA DIARREA (VIII)

DIVERTÍCULOS EN EL COLON

¿QUÉ SON LOS DIVERTÍCULOS?


Los divertículos intestinales son pequeñas bolsas (de unos 0,5-1 cm.) que salen desde la luz del intestino hacia su exterior. Aunque los divertículos pueden aparecer en todo el tubo digestivo, son más frecuentes y típicos en el colon. Suelen presentarse en pacientes estreñidos y con criterios de síndrome del intestino irritable, debido a la mayor presión existente dentro de la luz del colon producida por la espasticidad (espasmos o contracciones del colon más potentes) y a los esfuerzos excesivos para expulsar las heces.


Las capas internas de la pared del dolon (mucosa y submucosa) se hernian o prolapsan en los puntos más débiles y con menor resistencia de la pared (en la entrada de arterias y venas que nutren la pared del colon). El colon es la parte del tubo digestivo donde se encuentra con mayor frecuencia los divertículos, sobre todo en el colon izquierdo.


Los divertículos en el colon son un trastorno adquirido cuyas principales causas son el estreñimiento por causa de déficit de fibra y la edad. Entre el 5-10% de la población general tiene divertículos de colon, pero son mucho más frecuentes en las personas mayores de 50 años y su número aumenta con la edad. La mitad de las personas de más de 80 años tienen divertículos en el colon.


En el mundo occidental los divertículos se localizan en el colon izquierdo en el 90% de los casos. Su número puede variar desde un divertículo aislado a cientos de ellos repartidos por todo el colon. El término diverticulosis cólica se emplea para denominar el hallazgo de divertículos que no han dado síntomas, y el de enfermedad diverticular cuando aparecen síntomas, habitualmente como consecuencia de complicaciones.

¿QUÉ SÍNTOMAS PUEDEN DAR 
LOS DIVERTÍCULOS DE COLON?


La mayoría de los divertículos (80%) son asintomáticos, es decir, no dan síntomas. Cuando aparecen síntomas es que los divertículos se han complicado. El hallazgo casual de divertículos en el colon en el transcurso de una exploración de colon por cualquier motivo no requiere de ninguna otra investigación ni de seguimiento. Sin embargo, los pacientes con divertículos se suelen quejar de dolor abdominal que mejora al expulsar gases o al evacuar. Es más que probable que estas manifestaciones sintomáticas se deban a la coexistencia de síndrome del intestino irritable más que a la presencia de divertículos, que probablemente son consecuencia y no causa de los espasmos que suelen tener los pacientes con síndrome de intestino irritable.


La presencia de síntomas (dolor abdominal, pérdida de sangre en heces,...) obliga a la exploración del colon para descartar otras patologías, sobre todo en personas de edad avanzada.

Un 20% de los divertículos producirá alguna complicación que puede pertenecer a uno de los siguientes tipos:

a) Complicaciones infecciosas: se producen cuando algún divertículo se infecta e inflama. Es la complicación más frecuente: entre el 10-20% de los pacientes con divertículos desarrollarán a lo largo de su vida algún episodio de diverticulitis.

Los pacientes con diverticulitis tienen fiebre y dolor intenso y constante, habitualmente localizado en el lado izquierdo y bajo del abdomen (fosa ilíaca izquierda), con irradiación hacia la espalda. A veces cambia el ritmo intestinal, que puede ir desde la diarrea hasta el estreñimiento. También pueden aparecer náuseas, vómitos, cansancio y distensión abdominal. Los síntomas son parecidos a los de la apendicitis, pero aparecen en el lado izquierdo en lugar del derecho (se le ha llamado "apendicitis izquierda").


El diagnóstico de apendicitis va seguido habitualmente de intervención quirúrgica, mientras que la mayoría de las diverticulitis se tratan de entrada con tratamiento médico basado en antibióticos. La palpación del vientre es dolorosa. A veces se producen abscesos de pus (algunos alrededor del colon, otros a distancia, por ejemplo, en la pelvis) o fístulas en otros órganos (el más frecuente la vejiga urinaria, con expulsión de gas al orinar e infecciones urinarias repetidas).

b) Complicaciones hemorrágicas: alrededor del 5% de los pacientes que tienen divertículos llegan a presentar una hemorragia digestiva baja por esta causa. Es cuanto menos curioso resaltar que, a pesar de que el colon izquierdo tiene más y más frecuentes divertículos, el 70% de las hemorragias bajas  por divertículos se producen en los situados en el colon derecho. La hemorragia por divertículos cede espontáneamente en la mayoría de los pacientes (80-90%), aunque recidiva en un 25%.

c) Perforación: la perforación es una complicación infrecuente (menos del 1% de pacientes con divertículos), y puede ser perforación libre de un divertículo o ruptura de un absceso. Es una complicación grave que suele necesitar intervención quirúrgica urgente.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LOS DIVERTÍCULOS?



Habitualmente, los divertículos se diagnostican a través de exploraciones realizadas por otros motivos o con relación a la aparición de dolor abdominal por cuadros clínicos compatibles con el síndrome de intestino irritable. El diagnóstico de divertículos en el colon, muy probablemente asintomáticos, no debe comportar actitud terapéutica ni tampoco requiere vigilancia clínica ni mucho menos endoscópica.


Ante la sospecha clínica de diverticulitis, los métodos diagnósticos más fiables y seguros son la tomografía axial computerizada (TAC o escáner) y la ecografía, pues ambos permiten identificar la presencia de engrosamientos de la pared del colon en las zonas inflamadas y la existencia de complicaciones, como abscesos y fístulas. La colonoscopia y el enema opaco están contraindicados en la fase aguda por riesgo de perforación. 


Ahora bien, cuando ha pasado la fase aguda, es conveniente realizar un enema opaco, o mejor una colonoscopia, para confirmar el diagnóstico y sobre todo para descartar otros procesos que pueden parecerse a la diverticulitis por producir dolor abdominal y rectorragias, como el cáncer de colon, la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y la colitis isquémica (defecto de llegada de sangre al colon).



¿SE PUEDEN PREVENIR LOS DIVERTÍCULOS?

Actualmente se recomienda una dieta rica en fibras, que puede suplementarse con salvado de trigo o mejor con agentes formadores de masa. Con ello, es menos probable la aparición de divertículos.

¿CÓMO SE PUEDEN TRATAR LOS DIVERTÍCULOS?


El tratamiento de la enfermedad diverticular o diverticulosis sintomática (recordemos que tan solo el 20% de los divertículos dan síntomas) debe ir encaminado a aliviar los síntomas y a prevenir la aparición de complicaciones.

La primera medida es tratar el estreñimiento cuando lo haya. Los fármacos antiespasmódicos que actúan de forma selectiva sobre la musculatura del colon -mebeverina (Duspatalin), bromuro de otilonio (Spasmoctyl) o bromuro de pinaverio (Eldicet)- mejoran los dolores al inhibir las contracciones del colon y sigma.


Para prevenir las complicaciones hay algunos autores que recomiendan los probióticos, presentes en productos de la leche fermentada como yogures y otros derivados lácticos. Cuando el paciente ha tenido un episodio de diverticulitis se recomienda como prevención, aunque no se ha podido probar su eficacia de forma definitiva, tratar al paciente cada dos o tres meses y durante una semana con rifaximina (Spiraxin, Zaxine). Se trata de un antibiótico que se toma por vía oral, que prácticamente no se absorbe, que reduce la flora intestinal del colon y que parece disminuir las posibilidades de infección de los divertículos.


La diverticulitis leve puede ser tratada en domicilio con antibióticos por vía oral y reposo, pero ante la menor duda de que pueda formarse un absceso o de falta de respuesta al tratamiento es imprescindible el ingreso hospitalario para proceder al tratamiento  completo con reposo en cama, dieta absoluta, hidratación intravenosa y analgésicos y antibióticos intravenosos. Si hay signos de obstrucción intestinal, (náuseas, vómitos y marcada distensión abdominal) se precisará también ingresar en un hospital. Se recurrirá a la cirugía, aunque no de forma urgente, cuando los episodios de diverticulitis se repitan con frecuencia y aparezcan fístulas y/o suboclusiones intestinales.

Cuando hay una hemorragia baja (sangre roja mezclada con las heces), el tratamiento por endoscopia mediante coagulación o con argón-laser suele ser eficaz, si se consigue identificar el punto sangrante. También se puede valorar la opción de embolizar (taponar con una sustancia) el vaso sanguíneo que, mediante arteriografía (radiografía con contraste de las arterias), se intuye que está sangrando. El tratamiento quirúrgico consiste en extirpar el segmento de colon donde se encuentren los divertículos que se supone han sangrado. Se reserva para los escasos pacientes en que la hemorragia persiste o se reproduce con frecuencia.